Cập nhật một số thông tin về thuốc đái tháo đường và nội tiết ?

6 tháng đầu năm là 6 tháng đầy biến động với ngành nội tiết nói chung cũng như tình hình bệnh đái tháo đường nói riêng. Trong phần 1 của bài viết chúng ta sẽ cũng điểm qua những tin tức nổi bật nhất của đái tháo đường được update mới nhất đến ngày 24/6/2015 với các bài nghiên cứu đã được thông qua trong tháng 5/2015.

dai-thao-duong-co-di-truyen

Cập nhật một số thông tin về thuốc đái tháo đường và nội tiết ?

Thuốc ức chế men DPP-4 và các dữ liệu an toàn tim mạch (6/2015):

Một số nghiên cứu đã được tiến hành nhằm đánh giá tác động trên tim mạch của nhóm thuốc ức chế men DPP-4. Trong một nghiên cứu lớn được công bố gần đây, 14,735 bệnh nhân đái tháo đường type 2 mắc kèm bệnh tim mạch được phân nhóm ngẫu nhiên sử dụng Sitagliptin hoặc giả dược, có sử dụng thêm các thuốc điều trị đái tháo đường khác ( Metformin, Sulfonylurea, Insulin) [1]. Sau thời gian theo dõi trung vị khoảng 3 năm, kết quả cho thấy không có sự khác biệt trong tổ hợp tiêu chí chính ( Tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ không tử vong và nhập viện do đau thắt ngực không ổn định) giữa hai nhóm sử dụng Sitagliptin và giả dược. Từng tiêu chí riêng lẻ trong tổ hợp tiêu chí và tỷ lệ nhập viện do suy tim (3,1% ở mỗi nhóm) cũng cân bằng ở cả 2 nhóm bệnh nhân. Mặc dù kết quả nghiên cứu làm chúng ta phần nào yên tâm, tuy nhiên cần có những nghiên cứu dài hạn để xác định rõ  tính an toàn tim mạch của nhóm thuốc này trên đối tượng mắc bệnh tim mạch. Ngoài ra, chúng ta cũng chưa có dữ liệu an toàn tim mạch của nhóm thuốc này trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ tim mạch thấp. Với hiệu quả kiểm soát đường huyết ở mức trung bình, chi phí tương đối cao, người ta  vẫn chưa lựa chọn nhóm ức chế men DPP-4 là chỉ định đầu tay trong điều trị đái tháo đường type 2.

Phối hợp các thuốc cùng nhóm ức chế hệ Renin-Angiotensin trong đái tháo đường type 2 (6/2015):

Một số nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng – so sánh trực tiếp việc phối hợp 2 thuốc nhóm ức chế hệ Renin-Angiotensin với đơn trị liệu – đã chỉ ra phối hợp 2 thuốc không đem lại thêm lợi ích mà còn làm tăng các biến cố ngoại ý. Điều này trùng khớp với các kết quả thu được từ các phân tích gộp [2]. Trong một phân tích trên các bệnh nhân đái tháo đường kèm tăng huyết áp, phối hợp một thuốc ức chế men chuyển và một thuốc chẹn thụ thể angiotensin 2 cho thấy lợi ích vượt trội so với giả dược trong việc ngăn ngừa biến chứng thận. Tuy nhiên, đơn trị liệu với thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin 2 cũng cho lợi ích tương tự trong khi sử dụng phối hợp 2 thuốc trên làm tăng biến cố ngoại ý so với đơn trị liệu. Chính vì vậy, người ta không khuyến cáo việc phối hợp các thuốc trong nhóm ức chế hệ Renin-Angiotensin: ức chế men chuyển + chẹn thụ thể hoặc thuốc ức chế Renin trên bệnh nhân đái tháo đường .

Vorapaxar (thuốc ức chế kết tập tiểu cầu) mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân đái tháo đường mới bị nhồi máu cơ tim (4/2015):

Bệnh nhân đái tháo đường bị nhồi máu cơ tim là đối tượng có nguy cơ cao gặp các biến cố tim mạch sau này. Hiệu quả của Vorapaxar, một thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, trên đối tượng nguy cơ cao được đánh giá trong một phân tích “Subgroup” trong nghiên cứu TRA 2P-TIMI 50 – đây là nghiên cứu đã chỉ ra những lợi ích mà Vorapaxar mang lại đối với các bệnh nhân xơ vữa động mạch đã sử dụng ít nhất một thuốc ức chế kết tập tiểu cẩu (Aspirin hoặc Clopidogrel) [3]. Kết quả cho thấy, Voparaxar làm giảm các biến cố tim mạch trên các bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim nhiều hơn ở nhóm  mắc tiểu đường khi so với nhóm không mắc bệnh. Đối với các bệnh nhân tiểu đường bị nhồi máu cơ tim mà không thể sử dụng Ticargrelor và Prasugrel hoặc có nguy cơ xuất huyết thấp, người ta khuyên phối hợp Vorapaxar với Aspirin hoặc Clopidogrel .

Thuốc ức chế yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (Vascular endothelial growth factor inhibitor – VEGF inhitbitor) trong điều trị biến chứng phù hoàng điểm do đái tháo đường (3/2015):

Thuốc ức chế VEGF (Bevacizumab, Ranibizumab, Aflibercept) đã được nghiên cứu rộng rãi trong điều trị phù hoàng điểm do đái tháo đường. Trong một nghiên cứu so sánh trực tiếp, cả ba thuốc trên có hiệu quả tương tự nhau trên các bệnh nhân có thị lực trên 20/50. Đối với các bệnh nhân có thị lực ban đầu 20/50 hoặc thấp hơn, Aflibercept cải thiện thị lực tốt hơn so với hai thuốc còn lại ( đọc được thêm 19 chữ cái so với 14 và 12 chữ cái), đồng thời hai thuốc BevacizumabRanibizumab không có sự khác biệt trong việc cải thiện thị lực khi so sánh trực tiếp với nhau [4]. Giữa các thuốc ức chế VEGF có sự chênh lệch lớn về giá, các bác sĩ nhãn khoa cần cân nhắc về chi phí và hiệu quả điều trị khi lựa chọn thuốc cho từng đối tượng bệnh nhân cụ thể. Một điều quan trọng cần lưu ý, ở bất kỳ mức độ thị lực nào, mỗi đối tượng bệnh nhân có thể thấy được hiệu quả điều trị khi phối hợp 2 hoặc 3 thuốc sau khi thất bại với đơn trị liệu bằng một trong ba thuốc trên .

Hiệu quả lâu dài của thuốc huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường (10/2014, chỉnh sửa vào 3/2015):

Một nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng và một phân tích gộp nhằm đánh giá việc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường:

  • Nghiên cứu ADVANCE với 11.000 bệnh nhân đái tháo đường được phân nhóm ngẫu nhiên sử dụng dạng phối hợp liều cố định : Perindopril-Indapamide và giả dược trong khoảng 4 năm. Kết quả cho thấy nhóm Perindopril-Indapamide có tỷ lệ biến cố tim mạch thấp hơn so với nhóm sử dụng giả dược (3,8 vs 4,6%). Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên cũng thấp hơn ở nhóm dùng thuốc ( 7.3 vs 8.5%). Sau nghiên cứu, người ta tiếp tục kéo dài thời gian theo dõi bằng một nghiên cứu thuần tập mở nhãn  trên 8,500 bệnh nhân được theo dõi mở rộng trong vòng 6 năm [5]. Kết thúc nghiên cứu ADVANCE, khác biệt huyết áp ở hai nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc và giả dược (135/74 vs 140/76) được điều chỉnh cho ổn định (điều chỉnh sao cho huyết áp 2 nhóm tương tự thời điểm kết thúc nghiên cứu) và duy trì trong suốt thời gian tiến hành mở rộng nghiên cứu. Kết thúc giai đoạn mở rông nghiên cứu, so với nhóm bệnh nhân sử dụng giả dược, nhóm sử dụng Perindopril-Indapamide có tỷ lệ tử vong thấp hơn (15.3 vs 16.7%), tỷ lệ biến cố tim mạch cũng thấp hơn ở nhóm dùng thuốc (13.3 vs 14.2%). Tổng kết giai đoạn nghiên cứu và mở rộng nghiên cứu với thời gian theo dõi khoảng 10 năm, kết quả cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân  thấp hơn ở nhóm sử dụng thuốc. Như vậy kiểm soát huyết áp tốt có liên quan đến giảm các biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân tiểu đường.
  • Một phân tích gộp từ 40 nghiên cứu được đưa ra nhằm đánh giá hiệu quả của việc điều trị cao huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường [6]. Thời gian theo dõi bệnh nhân giao động từ 6 tháng đến 8 năm, hầu hết các nghiên cứu trong phân tích gộp đều có thời gian theo dõi 2 năm hoặc dài hơn. So với nhóm sử dụng giả dược, nhóm được điều trị cao huyết áp làm giảm tỷ lệ tử vong, tổng các biến cố tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Với hầu hết các kết cục, lợi ích của việc điều trị cao huyết áp chỉ thấy rõ ở nhóm bệnh nhân có huyết áp tâm thu ban đầu trên 140 mmHg. Chỉ duy nhất tỷ lệ đột quỵ giảm ở nhóm điều trị cao huyết áp với phân khúc huyết áp tâm thu dưới 140 mmHg. Một vài nghiên cứu trong phân tích tiến hành so sánh giữa các thuốc điều trị cao huyết áp với nhau. Trong hầu hết các kết cục, không nhóm thuốc nào chứng minh được sự vượt trội. Tuy nhiên, nhóm chẹn beta làm tăng tỷ lệ đột quỵ so với các nhóm thuốc khác. Nhìn chung, các kết quả từ phân tích gộp này hỗ trợ cho các khuyến cáo từ UPTODATE trong việc điều trị cao huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường.

Các loại thuốc uống trong điều trị đái tháo đường thai kỳ (2/2015)

Phòng ngừa biến chứng mạch máu lớn là một trong những mục tiêu quan trọng trong điều trị đái tháo đường thai kỳ, tuy nhiên cách tiếp cận tối ưu trên đối tượng bệnh nhân này đang là vấn đề tranh cãi. Các điều tra mang tính hệ thống trong năm 2015 và kết quả của các phân tích gộp từ các nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng so sánh các kết cục sinh nở các thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ khi được điều trị với Glyburide, Metformin hoặc Insulin [7]. Kết quả cho thấy, thai phụ sử dụng Glyburide có tỷ lệ biến chứng mạch máu lớn cao hơn thai phụ sử dụng MetforminInsulin. Nhóm sử dụng MetforminInsulin cho tỷ lệ chứng mạch máu lớn tương tự nhau. Người ta khuyên nên  ưu tiên sử dụng Insulin cho thai phụ mắc đái tháo đường thai kỳ vì nó hiệu quả và an toàn, trong khi chúng ta chưa có dữ liệu về tác động lâu dài của các thuốc uống điều trị đái đường khi qua nhau thai. Tuy nhiên, trong những trường hợp thai phụ từ chối hoặc không thể tuân trị với Insulin, thuốc uống đái tháo đường sẽ được xem như các lựa chọn khả thi .

Đặc trưng của “bệnh thần kinh do điều trị đái tháo đường” – Treatment-induced neuropathy of diabetes (TIND) (1/2015)

TIND ( còn gọi là viêm dây thần kinh do insulin – insulin neuritis) là bệnh dây thần kinh sợi nhỏ xuất hiện ở các bệnh nhân tăng đường huyết mạn tính được kiểm soát đường huyết quá nhanh chóng. Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là đau nặngmất tự chủ. Mặc dù trước đây hiếm gặp, nhưng các dữ liệu trên 954 bệnh nhân tại một trung tâm chăm sóc bệnh thần kinh do tiểu đường cho thấy, TIND xuất hiện nhiều hơn những dự đoán trước đây [8]. Được xác định bởi sự khởi phát các triệu chứng đau thần kinh cấp, rối loạn tự chủ trong vòng 8 tuần ở với mức giảm A1C lớn ( ví dụ, trên 2% trong vòng 3 tháng ), TIND xuất hiện ở 104 bệnh nhân ( 11%). Nguy cơ tiến triển TIND và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng đau thần kinh tỷ lệ với mức sụt giảm A1C .

Giảm hoạt tính enzyme  HMG CoA reductase làm tăng nguy cơ mắc đái tháo đường (1/2015)

Một nghiên cứu ngẫu nhiên theo định luật Mendel (Mendelian randomization study ) chỉ ra rằng giảm hoạt tính enzyme  HMG CoA reductase do di truyền liên quan đến nguy cơ cao mắc đái tháo đường. Như vậy, ít nhất một trong những nguy cơ mắc đái tháo đường khi điều trị với Statin là enzyme HMG CoA reductase bị ức chế bởi thuốc [9]. Khi mà ức chế enzyme HMG CoA reductaselà cơ chế tác dụng chính của các statin thì kết quả ghi nhận như trên đồng nghĩa với việc tất cả Statin đều làm tăng nguy cơ mắc đái tháo đường [10].

Kiểm soát đường huyết và tỷ lệ tử vong trong đái tháo đường type 1 (1/2015):

Trong một báo cáo rút ra từ nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) và EDIC(Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study) với thời gian theo dõi trung vị 27 năm (1429 bệnh nhân) chỉ ra rằng, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân giảm thêm một ít ở nhóm điều trị Insulin tích cực (43 bệnh nhân tử vong ở nhóm điều trị tích cực so với 65 bệnh nhân nhóm điều trị cơ bản) [11]. A1C trung bình ở nhóm điều trị tích cực so với nhóm điều trị cơ bản lần lượt là 7,2 và 9,1% trong suốt 6,5 năm tiến hành nghiên cứu DCCT. Tuy nhiên, mức A1C đã được cân bằng ở 2 nhóm trong những năm tiếp theo tiến hành nghiên cứu EDIC. Như vậy so với điều trị cơ bản, điều trị tích cực với Insulin trong 6,5 năm tiến hành nghiên cứu DCCT làm giảm nguy cơ tử vong trong ít nhất trên 20 năm tới, bất chấp việc không có dữ liệu về khác biệt A1C trong giai đoạn sau khi kết thúc nghiên cứu EDIC.

Tài lệu tham khảo:

  1. Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015.
  2. Palmer SC, Mavridis D, Navarese E, et al. Comparative efficacy and safety of blood pressure-lowering agents in adults with diabetes and kidney disease: a network meta-analysis. Lancet 2015; 385:2047.
  3. Cavender MA, Scirica BM, Bonaca MP, et al. Vorapaxar in patients with diabetes mellitus and previous myocardial infarction: findings from the thrombin receptor antagonist in secondary prevention of atherothrombotic ischemic events-TIMI 50 trial. Circulation 2015; 131:1047.
  4. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Wells JA, Glassman AR, et al. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med 2015; 372:1193.
  5. Zoungas S, Chalmers J, Neal B, et al. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2014; 371:1392.
  6. Emdin CA, Rahimi K, Neal B, et al. Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2015; 313:603.
  7. Balsells M, García-Patterson A, Solà I, et al. Glibenclamide, metformin, and insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2015; 350:h102.
  8. Gibbons CH, Freeman R. Treatment-induced neuropathy of diabetes: an acute, iatrogenic complication of diabetes. Brain 2015; 138:43.
  9. Swerdlow DI, Preiss D, Kuchenbaecker KB, et al. HMG-coenzyme A reductase inhibition, type 2 diabetes, and bodyweight: evidence from genetic analysis and randomised trials. Lancet 2015; 385:351.
  10. Frayling TM. Statins and type 2 diabetes: genetic studies on target. Lancet 2015; 385:310.
  11. Writing Group for the DCCT/EDIC Research Group, Orchard TJ, Nathan DM, et al. Association between 7 years of intensive treatment of type 1 diabetes and long-term mortality. JAMA 2015; 313:45.

Vì Việt Nam khỏe mạnh hơn

Công nghệ Canada

dong trung nuoi

Sau nhiều năm nghiên cứu và phát triển, THD Canada Việt Nam trở thành công ty tư nhân đầu tiên tại...»

Xem thêm

Sức khỏe và đời sống

phan-duc-nhat-minh-640x353

Còn rất trẻ nhưng Phan Đức Nhật Minh đã gặt hái được nhiều thành công từ những cuộc thi Tin học...»

Xem thêm