Sức khỏe chung

Chuyển Gốc Động Mạch( Tga Là Bệnh Gì, Hội Phẫu Thuật Tim Mạch & Lồng Ngực Việt Nam

Giới thiệu Hội nghị – Hội thảo Bài giảng Tổng quát Mạch máu Ca lâm sàng Tổng quát Mạch máu Nghiên cứu Tổng quát Mạch máu

Vai trò của mặt cắt 3 mạch máu – khí quản trong chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh

Bs Võ Tá Sơn (tổng hợp)

Download file PDF

Mặt cắt 3 mạch máu – khí quản (three vessels – trache view – 3VT) là mặt cắt ngang trung thất cao, thu được bằng cách dịch đầu dò về phía đầu của thai nhi từ mặt cắt bốn buồng tim (4cV), dùng để đánh giá giải phẫu các mạch máu lớn trong trung thất.

Đang xem: Tga là bệnh gì

Mặt cắt này là một phần của siêu âm tim thai chuyên khoa và là một mặt cắt không thể thiếu trong các guideline siêu âm sàng lọc bất thường tim thai nhi. Các tác giả đều cho rằng mặt cắt 3VT rất quan trọng trong việc đánh giá các mạch máu lớn và hệ thống tĩnh mạch phía trên, và các cấu trúc phía trong trung thất.

Kỹ thuật siêu âm cho mặt cắt 3VT

Xác định situs thai nhi.Cắt mặt cắt 4 buồng tim.Trượt đầu dò về phía đầu nhưng vẫn giữ đầu do theo trục ngang của ngực, thu được mặt cắt 3 mạch máu (3VV).Từ mặt cắt 3VV, nghiêng nhẹ đầu dò về phía bụng thai nhi, cho đến khi chỗ giao nhau của động mạch chủ và ống động mạch được quan sát rõ.Phía trước mặt cắt 3VT và phía sau thành ngực trước, tuyến ức được xác định là cấu trúc giảm âm, với bờ bên rõ ràng so với cấu trúc phổi 2 bên tăng âm hơn.Dịch chuyển đầu dò xa hơn về phía đầu thai nhi và nghiêng nhẹ về bên trái, từ mặt cắt 3VT, ta thu được mặt cắt ngang qua tĩnh mạch cánh tay đầu (tĩnh mạch vô danh). Tĩnh mạch cánh tay đầu chạy từ phía trái-sau ngực ra trước-phải ngực và kết nối với SVC. Trên mặt cắt này, các mạch máu lớn không quan sát thấy vì chúng đều nằm dưới vị trí này.

*

Hình 1: Sơ đồ mặt cắt ngang trung thất cao ở mức 3VT. Chú ý cung động mạch chủ ngang và đoạn eo kết hợp với động mạch phổi và ống động mạch tại mức động mạch chủ xuống, tạo thành hình chữ V (V-shape). Cả 2 mạch máu đều đi về bên trái khí quản, nằm ở phía trước, bên trái cột sống. Tĩnh mạch chủ dưới ở bên phải cung động mạch chủ và phía trước khí quản. Khoảng giữa các mạch máu lớn và thành ngực trước là tuyến ức.

*

Hình 2: Mặt cắt 3VT trên siêu âm đen trắng với đầu dò bình thường (A) và đầu dò linear có độ phân giải cao (B). Chú ý ở hình B, tĩnh mạch đơn đổ về SVC và thực quản (E) nằm ở phía sau khí quản (Tr).

Mặt cắt 3 mạch máu – khí quản bình thường

Mặt cắt chuẩn 3VT cho thấy sắp xếp từ trái qua phải theo thứ tự: thân động mạch phổi nối trực tiếp với ống động mạch, phần ngang cung động mạch chủ và tĩnh mạch chủ trên (SVC). 3 mạch máu có định hướng trên một đường xiên với động mạch phổi – ống động mạch lớn nhất, nằm ở phía trước nhất; cung động mạch chủ, nhỏ hơn so với động mạch phổi, nằm ở giữa; và SVC, nhỏ nhất, nằm ở phía sau.

Trên mặt cắt này, cung động mạch chủ và cung ống động mạch được quan sát thấy và chúng giao nhau ở mức động mạch chủ xuống và tạo với nhau một góc nhọn (dấu hiệu chữ V – V-sign). Cả 2 cung đều hướng về phía bên trái cột sống và khí quản, đây là một mốc giải phẫu quan trọng, vì không có mạch máu nào được nhìn thấy ở bên phải khí quản trong giải phẫu tim mạch bình thường. Ở phía sau và giữa động mạch và tĩnh mạch là phần cắt ngang khí quản. Khí quản nằm ngay trước cột sống, là cấu trúc hình tròn với thành tăng âm và lòng giảm âm. Vùng giảm âm phía trước bờ các mạch máu và ngay sau xương ức chính là tuyến ức (thymus).Doppler màu cho thấy dòng chảy từ trước ra sau của cả cung ống động mạch và cung động mạch chủ. Giảm scale trên Doppler màu, sẽ quan sát thấy rõ hơn dòng máu trong SVC và dòng trong tĩnh mạch đơn đổ vào SVC.

*

Hình 3: Mặt cắt 3VT trên Doppler màu nhìn từ phía bụng (A) và lưng (B), với dấu hiệu chữ V tạo bởi cung động mạch chủ và cung ống động mạch.Các bất thường trên mặt cắt 3 mạch máu – khí quản

Bất thường tim bẩm sinh trên mặt cắt 3VT được “Yoo et al, 1997” chia thành các nhóm: bất thường về kích thước mạch máu, sự thẳng hàng, thứ tự và số lượng các mạch máu. Trong phân loại của “Vinals et al, 2003” chia thành bất thường kích thường cung động mạch chủ ngang so với thân động mạch phổi, bất thường vị trí cung động mạch chủ so với khí quản, bất thường dòng chảy trong các mạch máu lớn (đảo ngược hoặc xoáy) bằng cách sử dụng Doppler màu.

Bất thường kích thước các mạch máuBình thường, trên mặt cắt 3VT, kích thước mạch máu giảm dần từ trái qua phải: động mạch phổi (PA)> cung động mạch chủ ngang (TAoA) > SVC. Ống động mạch (DA) và TAoA có cùng kích thước.

Ưu thế dòng chảy vào bên tim trái (TAoA lớn và PA nhỏ) quan sát thấy trong bệnh cảnh loạn sản van 3 lá (tricuspid valve dysplasia) kèm thông liên thất, bất thường Ebstein và bệnh tim có tắc nghẽn đường ra thất phải như tứ chứng Fallot, một số trường hợp thất phải 2 đường ra.

*

Hình 4: Mặt cắt 3VT ở 2 thai nhi hẹp động mạch phổi. Chú ý ở thai A dòng chảy xuôi dòng, gợi ý giảm cung lượng trong hẹp động mạch phổi của tứ chứng Fallot. Ở thai B, dòng chảy ngược dòng trong động mạch phổi, điển hình cho trường hợp teo động mạch phổi.Dòng chảy ưu thế trong tim phải (PA lớn và TAoA nhỏ) quan sát thất trên thai nhi có tắc nghẽn đường ra thất trái như teo động mạch chủ trong hội chứng thiểu sản tim trái (aortic atresia), trong hẹp động mạch chủ nặng (critical aortic stenosis), hay trong hẹp eo động mạch chủ (coarctation of the aorta). Sự mất liên tục của cung động mạch chủ trên 2D gợi ý cho trường hợp đứt đoạn cung động mạch chủ (interrupted aortic arch).

*

Hình 5: Mặt cắt 3VT ở thai nhi hẹp cung động mạch chủ trong bệnh cảnh hẹp eo động mạch chủ (A) và thai nhi đứt đoạn cung động mạch chủ (B). Chú ý vắng mặt sự liên tục của cung động mạch chủ ngang ở thai B.

*

Hình 6: Mặt cắt 3VT trên Doppler màu của 2 thai nhi hẹp cung động mạch chủ.

Hình A với dòng hẹp chảy xuôi trong bệnh cảnh hẹp eo động mạch chủ. Hình B với dòng hẹp chảy ngược, điển hình cho teo van động mạch chủ trong bệnh cảnh thiểu sản tim trái.

Dãn cả hai động mạch quan sát thấy trong bệnh loạn sản van tổ chim (polyvalvular dysplasia), trong trường hợp này các van hẹp hoặc thiếu hụt, thường gặp ở Trisomy 18. Dãn động mạch phổi còn có thể gặp trong trường hợp tứ chứng Fallot kết hợp vắng mặt van động mạch phổi, Doppler màu cho thấy dòng chảy 2 chiều với kiểu hình van động mạch phổi bị hẹp nặng và không đầy đủ. Vắng van động mạch phổi thường đi kèm với sự vắng mặt của ống động mạch.

*

Hình 7: Mặt cắt 3VT ở một thai nhi với vắng mặt van động mạch phổi, hình (A) cho thấy động mạch phổi và các nhánh của nó bị dãn lớn. Mặt cắt 3VT ở hình B cho thấy dãn động mạch phổi với dòng chảy xoáy trên Doppler màu, gợi ý hẹp van động mạch phổi.

Tĩnh mạch chủ trên dãn lớn được quan sát trong tình trạng đứt đoạn tĩnh mạch chủ dưới với tiếp nối của hệ tĩnh mạch đơn đổ vào SVC do tăng cung lượng dòng máu chảy vào. Lúc đó kích thước của SVC gần bằng với kích thước TAoA trên 3VT, trong khi bình thường SVC có kích thước nhỏ hơn TAoA. Trong trường hợp bất thường kết nối tĩnh mạch phổi thể trên tim (supracardiac type of total anomalous pulmonary venous connections – TAPVCs), các tĩnh mạch phổi đổ vào hội lưu tĩnh mạch, tĩnh mạch thẳng đứng, sau đó đổ về tĩnh mạch cánh tay đầu, và đổ về SVC. Trường hợp hiện diện của phình tĩnh mạch Galen trong não thai nhi cũng dẫn tới tăng cung lượng máu đổ về SVC và làm nó bị dãn ra.

*

Hình 8: Sơ đồ và hình ảnh siêu âm tương ứng trên 3VT với hình ảnh dãn SVC ở thai nhi có đứt đoạn IVC với tiếp nối của tĩnh mạch đơn đổ vào SVC. Chú ý ở đây kích thước SVC bằng với kích thước TAoA. Tĩnh mạch đơn bị dãn có thể là mạch máu thứ 4 được quan sát trên 3VT.

Bất thường mạch máu không thẳng hàng

Trong tình trạng này với vị trí ba mạch máu không nằm trên một đường thẳng, nhưng thứ tự từ trái qua phải vẫn được giữ nguyên. Quan sát bất thường mạch máu không thẳng hàng trên mặt cắt 3VV dễ hơn 3VT. Trong trường hợp tứ chứng Fallot, với thông liên thất phần màng (VSD), động mạch chủ hơi dịch chuyển ra trước so với động mạch phổi. Trong trường hợp thất phải 2 đường ra thể D-TGA hoặc thể side-by-side (double outlet right ventricle – DORV side-by-side type, D-TGA type), động mạch chủ nằm dịch ra phía trước hơn hoặc ngang hàng, ngay bên cạnh với động mạch phổi.

*

Hình 9: Sơ đồ và hình ảnh siêu âm tương ứng trên mặt cắt 3VT cho thấy bất thường sự thẳng hàng của các mạch máu. Thai nhi 32 tuần với thông liên thất phần màng và bất thường vị trí động mạch chủ, động mạch chủ dịch ra phía trước. Cũng có thể quan sát thấy LSVC trên mặt cắt này.

Bất thường sắp xếp các mạch máu

Là tình trạng thứ tự mạch máu từ trái qua phải bị thay đổi. Trong chuyển vị đại động mạch có sửa chữa (ccTGA; L-TGA), TAoA nằm ở bên trái và ra phía trước so với thân động mạch phổi. Trong thất phải hai đường ra thể L-TGA (L- transposition – type DORV), Ao dịch chuyển ra trước và dịch sang phải hơn so với bình thường.

*

Hình 10: Sơ đồ và hình ảnh siêu âm tương ứng của mặt cắt 3VT, cho thấy bất thường sắp xếp các mạch máu từ trái qua phải ở thai nhi 33 tuần với ccTGA. Cung động mạch chủ nằm bên trái và phía trước động mạch phổi.

Bất thường số lượng mạch máu

Bình thường ta quan sát được 3 mạch máu lớn trên mặt cắt 3VT.Ta cũng quan sát thấy 3 mạch máu với sự vắng mặt của SVC trong trường hợp tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái (LSVC).

*

Hình 11: Bất thường mặt cắt 3VT ở thai nhi có đứt đoạn IVC với tiếp nối của tĩnh mạch đơn đổ vào LSVC. LSVC nằm ở bên trái thân động mạch phổi, trong khi SVC vắng mặt.

Xem thêm: Đại Tiện Ra Máu Là Dấu Hiệu Của Bệnh Gì & Cách Chữa Trị, Cách Hạn Chế Hiện Tượng Này

Quan sát thấy 2 mạch máu trong chuyển vị đại động mạch hoàn toàn (TGA) hoặc thất phải 2 đường ra, với động mạch chủ nằm cao về phía đầu hơn và xuất phát từ thất phải ở phía trước, có kích thước bình thường. Mạch máu còn lại là SVC. Trong thân chung động mạch (CAT) cũng chỉ quan sát được 2 mạch máu trên 3VT, những điểm khác biệt trên mặt cắt 3VT so với TGA là động mạch chủ bị dãn lớn do thu nhận máu từ cả 2 tâm thất đổ vào.

*

Hình 12: Mặt cắt 3VT ở thai nhi (A) với TGA, cho thấy một mạch máu lớn có kích thước bình thường. Mạch máu lớn này là Ao, nằm phía trước PA không quan sát thấy. SVC nằm ở bên phải động mạch chủ. Chú ý đường đi về phía bên phải của Ao. Thai B với thân chung động mạch, cho thấy một mạch máu kích thước lớn hơn bình thường trên 3VT.

Bốn mạch máu quan sát thấy ở thai nhi với tồn tại tĩnh mạch chủ trên trái (LSVC). Trong trường hợp đứt đoạn tĩnh mạch chủ dưới (IVC) với tiếp nối của tĩnh mạch đơn và đổ vào tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch đơn dãn có thể là mạch máu thứ 4 quan sát được, tuy nhiên điểm đáng chú ý hơn là tình trạng dãn SVC trên mặt cắt 3VT. Trong bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi thể trên tim, tĩnh mạch thẳng đứng cũng có thể là mạch máu thứ 4 trên 3VT.

*

Hình 13: Hình ảnh 4 mạch máu trên 3VT của thai nhi với LSVC.

*

Hình 14: Mặt cắt 3VT của thai nhi với bất thường kết nối tĩnh mạch thể trên tim. Chú ý tĩnh mạch thẳng đứn là mạch máu thứ 4 trên mặt cắt này, với dòng chảy đi lên ngược chiều với dòng trong SVC.

Bất thường vị trí cung động mạch chủ ngang so với khí quản

Bình thường cung động mạch chủ và ống động mạch cùng đổ vào động mạch chủ xuống ở bên trái khí quản. Trong trường hợp cung động mạch chủ bên phải, động mạch chủ lên xuất phát từ thất trái đi sang phía bên ngực phải, đi thẳng và ra sau, đi xuống phía trước và bên phải cột sống. Cung động mạch chủ bên phải thường kết hợp với bất thường tại tim, mất đoạn 22q11 và vòng mạch máu. Trường hợp cung động mạch chủ bên phải với cung ống động mạch bên trái sẽ tạo nên cấu tạo vòng mach chữ U (U-sign) với khí quản ở giữa. Dấu hiệu chữ U cũng có thể gặp trong trường hợp cung động mạch chủ đôi. Trường hợp hiếm, cả động mạch phổi và ống động mạch đều qua bên phải, tạo nên dấu hiệu chữ V ở bên phải khí quản.

*

Hình 15: Mặt cắt 3VT trên siêu âm đen trắng (A) và Doppler màu (B) ở thai nhi có cung động mạch chủ bên phải. Chú ý đường đi của Ao về phía bên phải của khí quản và PA ở phía bên trái. Trên Doppler màu (B), có thể thấy kết nối chữ U của 2 đại động mạch ngay phía sau khí quản.

Dòng chảy ngượcDòng chảy được trong một trong hai mạch máu lớn (Ao và PA) được định nghĩa là bệnh tim bẩm sinh phụ thuộc ống động mạch và có tiên lượng xấu. Tình trạng dòng chảy ngược trong động mạch chủ gặp ở thai nhi với teo động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ nặng. Dòng chảy ngược trong thân động mạch phổi quan sát thấy ở thai nhi teo van động mạch phổi.

*

Hình 16: Mặt cắt 3VT trên Doppler màu của 2 thai nhi có teo động mạch phổi và vách liên thất nguyên vẹn. Chú ý dòng chảy xuôi trong Ao và dòng chảy ngược trong PA.

*

Hình 17: Mặt cắt 3VT trên Doppler màu ở 2 thai nhi có hội chứng thiểu sản tim trái. Chú ý PA bị dãn với dòng chảy xuôi, trong khi Ao có dòng chảy ngược.

Dòng máu xoáyDòng máu xoáy liên quan đến tăng vận tốc dòng chảy qua van, được quan sát trên Doppler màu bằng dấu hiệu aliasing. Trong thai nhi với hẹp động mạch chủ hoặc hẹp động mạch phổi kèm VSD, hiệu ứng aliasing dễ dàng được phát hiện trên Doppler màu.

*

Hình 18: Mặt cắt 3VT ở thai nhi có hẹp động mạch phổi. Ở hình A, van PA dày và thân PA bị dãn sau van. Ở hình B, dễ thấy dấu hiệu aliasing trên Doppler màu.

*

Hình 19: Dòng chảy xoáy trên 3VT của thai nhi có hẹp động mạch chủ.

Đánh giá tuyến ức trên mặt cắt 3 mạch máu – khí quản

Tuyến ức nằm ở giữa phần trước trung thất, giữa 2 phổi và phía trước các mạch máu lớn, và có mật độ giảm âm nhẹ so với nhu mô phổi xung quanh. Ở thai nhi có bất thường tim, đặc biệt trong bất thường nón động mạch, sự thiểu sản hoặc bất sản tuyến ức làm tăng nguy cơ thai nhi có mất đoạn 22q11. Để đánh giá kích thước tuyến ức, chỉ số tuyến ức – ngực (the thymic-thoracic ratio) được đề nghị với cách tính tỷ số chiều dài trước-sau tuyến ức chia cho đường kính trong ngực từ bờ sau xương ức đến bờ trước cột sống. Trong điều kiện bình thường, chỉ số này không thay đổi trong thai kỳ và bằng 0.44, nó nhỏ hơn 0.3 trong hầu hết các trường hợp mất đoạn 22q11. Điều thú vị là tuyến ức nhỏ cũng được báo cáo trong trường hợp trisomy 21, 18, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, trong trường hợp ối vỡ non có viêm màng ối và trong các trường hợp khác.

*

Hình 20: Mặt cắt 3VT trên siêu âm đen trắng của thai bình thường, cho thấy vị trí của tuyến ức (vẽ đường đứt đoạn). Diện tích hoặc chu vi của tuyến ức và chỉ số tuyến ức – ngực đo trên mặt cắt này.

KEY POINT? Mặt cắt 3 mạch máu – khí quản

Mặt cắt ngang ngực trên đánh giá động mạch chủ lên, cung động mạch chủ, thân động mạch phổi và ống động mạch, tĩnh mạch chủ dưới, và các mạch máu , cấu trúc xung quanh.Trên mặt cắt 3VT, 3 mạch máu có định hướng theo một đường xiên với cung ống động mạch, lớn nhất, ở phía trước nhất; cung động mạch chủ nhỏ hơn một chút so với cung ống động mạch, nằm ở giữa; và SVC, nhỏ nhất, ở phía sau cùng.

Trên mặt cắt 3VT, dòng máu trên Doppler máu của cả cung ống động mạch và động mạch chủ cùng hướng từ trước ra sau.

Hẹp cung động mạch chủ trên mặt cắt 3VT gợi ý cho tắc nghẽn đường ra thất trái như hẹp eo động mạch chủ hoặc thiểu sản cung động mạch chủ.Hiện diện dòng chảy ngược trong cung động mạch chủ bị hẹp trên mặt cắt 3VT là điển hình cho teo van động mạch chủ hoặc hẹp động mạch chủ nặng – một phần của hội chứng thiểu sản tim trái. Dòng chảy xuôi trong cung động mạch chủ hẹp trên mặt cắt 3VT gợi ý cho trường hợp hẹp eo động mạch chủ.Động mạch phổi hẹp hoặc vắng mặt trên mặt cắt 3VT có thể tìm thấy trong bất thường tim có tắc nghẽn đường ra thất phải như hẹp, teo động mạch phổi.Dãn động mạch chủ hoặc động mạch phổi trên mặt cắt 3VT có thể thấy trong hẹp van động mạch chủ hoặc van động mạch phổi đơn độc, với dãn sau vị trí hẹp.

Quan sát trên mặt cắt 3VT của trường hợp SVC bình thường và một mạch máu lớn có kích thường bình thường, gợi ý một mạch máu lớn khác có hiện diện nhưng không quan sát thấy vì nó nằm dưới mặt cắt 3VT. Điều này hay gặp trong TGA.

Trong bất thường nón động mạch, động mạch chủ, nếu có kích thước bình thường trên mặt cắt 3VT, thường có đường đi lồi sang bên phải.Quan sát trên mặt cắt 3VT của trường hợp SVC bình thường với một mạch máu lớn khác bị dãn nhiều, gợi ý bị dãn do tăng cung lượng đổ vào kết hợp với giảm cung lượng trong mạch máu lớn khác không quan sát thấy. Điều này có thể liên quan đến hẹp hoặc teo mạch máu không quan sát thấy.Khi đường đi của cung động mạch chủ về phía bên phải khí quản, ta gọi đó là cung động mạch chủ bên phải.Sự hiện diện của 4 mạch máu trên 3VT thường gặp trong LSVC, mạch máu này nằm ở bên trái động mạch phổi.Dãn SVC trên 3VT gợi ý tăng cung lượng dòng máu đổ vào mạch máu này, có thể gặp trong đứt đoạn tĩnh mạch chủ dưới, bất thường kết nối tĩnh mạch phổi

– thể trên tim, và trong phình tĩnh mạch Galen.Thai nhi với bất thường tim, đặc biệt là bất thường nón động mạch, việc thiểu sản hoặc bất sản tuyến tức làm tăng nghi ngờ sự hiện diện của mất đoạn 22q11.

*

Hình 21: Sơ đồ vị trí các mặt cắt ngang trong siêu âm tim thai sàng lọc.Tham khảo:

Yoo SJ,Lee YH,Kim ES,Ryu HM,Kim MY,Choi HK,Cho KS,Kim A.Three-vessel view of the fetal upper mediastinum: an easy means of detecting abnormalities of the ventricular outflow tracts and great arteries during obstetric screening.Ultrasound Obstet Gynecol1997;9:173–183.Yagel S,Arbel R,Anteby EY,Raveh D,Achiron R.The three vessels and trachea view (3VT) in fetal cardiac scanning.Ultrasound Obstet Gynecol2002;20:340–345.Vinals F, Heredia F, Giuliano A. The role of the three vessels and trachea view (3VT) in the diagnosis of congenital heart defects. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;22: 358-367.Abuhamad A; Chaoui R. The Three-Vessel-Trachea View and Upper Mediastinum. Practical Guide to Fetal Echocardiography, A: Normal and Abnormal Hearts, 3rd Edition 2016; 9: 110-122.Berg, M. Knüppel, A. Geipel, T. Kohl, M. Krapp, G. Knöpfle, U. Germer, M. Hansmann, U. Gembruch. Prenatal diagnosis of persistent left superior vena cava and its associated congenital anomalies.

Xem thêm: Lá Hồng Xiêm Có Tác Dụng Gì, Công Dụng Không Ngờ Của Hồng Xiêm

Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 274-80.

Tất cả các số liệu và hình ảnh đều được trích dẫn từ các tài liệu kể trên.Tổng hợp bởi Bs Võ Tá Sơn, Khoa Chẩn đoán trước sinh –BV Phụ sản – Nhi Đà Nẵng

Xem thêm bài viết thuộc chuyên mục: Sức khỏe chung

Related Articles

Trả lời

Back to top button